پیشگیری از انتقال بیماری هاهدف اصلی کنترل عفونت است. اخط مشی های مبتتنی بر شواهد برای پیشگیری از بیماری و کاهش ریسک، پایه‌گذار یک برنامه مؤثر هستند. سیاست‌ها، رویه‌ها و شیوه‌های کاری به منظور پیشگیری از آسیب‌ها و عفونت‌های مرتبط با کار در کارکنان بهداشت دندان (DHCP) و عفونت‌های مرتبط با مراقبت‌های بهداشتی در بیماران طراحی شده‌اند. رویه‌های استاندارد عملیاتی خاص هر محل، به کارکنان بهداشت دندان در اجرای روزمره برنامه کمک می‌کند.
دلایل کنترل عفونت
چندین مفهوم کلیدی از ضرورت کنترل عفونت حمایت می‌کند:
– به دلیل ماهیت مراقبت‌های دندانپزشکی، بیماران و ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتی دهان ودندان (DHCP) ممکن است در معرض انواع میکروارگانیسم‌ها در محیط‌های مراقبت‌های بهداشتی دندان قرار بگیرند. برخی از این میکروارگانیسم‌ها ممکن است عفونت زاباشند یا پتانسیل ایجاد بیماری در انسان‌ها را داشته باشند.
– میکروارگانیسم‌ها ممکن است در محیط‌های بهداشتی (از جمله محیط‌های مراقبت‌های بهداشتی دندان) از طریق چندین مسیر منتقل شوند، از جمله :(1) تماس مستقیم با خون، بزاق و سایر مایعات دهانی یا مایعات بدن دیگر؛ (2) تماس غیرمستقیم با ابزارهای آلوده، تجهیزات عملیاتی یا سطوح محیطی؛ و (3) تماس با آلاینده‌های هوابرد که ممکن است در قطرات (مانند پاشش) یا در آئروسل‌سازی میکروارگانیسم‌ها که می‌توانند برای مدت طولانی معلق بمانند.
– پس از اینکه یک مسیر انتقال مشخص شد، “زنجیره” انتقال عفونت باید کامل و دست‌نخورده باشد تا عفونت رخ دهد. زنجیره ایجادعفونت نیاز به (1) یک ارگانیسم پاتوژنیک با ویرولانس کافی و در تعداد مناسب (یعنی دوز) برای ایجاد بیماری؛ (2) یک منبع یا مخزن مناسب که به پاتوژن اجازه بقا و تکثیر دهد (مانند خون)؛ (3) یک مکانیزم انتقال از منبع به میزبان؛ (4) یک درگاه ورود که از طریق آن پاتوژن می‌تواند وارد میزبان شود؛ و (5) یک میزبان حساس (یعنی فرد غیرایمن) دارد.
– استراتژی‌های کنترل عفونت (سیاست‌ها، رویه‌ها و شیوه‌ها) به منظور شکستن یکی یا چند مورد از این “پیوندها” در زنجیره طراحی شده‌اند، و بدین ترتیب از عفونت جلوگیری می‌کنند. چنین استراتژی‌هایی شامل واکسیناسیون؛ بهداشت دست و تکنیک‌های حفاظتی شخصی و محیطی؛ رویه‌های مؤثر تمیز کردن، ضدعفونی و استریل کردن؛ و تکنیک‌ها و شیوه‌های گندزدایی برای کاهش خطر قرارگیری در معرض خون، سایر مایعات بدن یا عوامل عفونی هستند.
اقدامات کنترل عفونت
اقدامات کنترل عفونت شامل سیاست‌ها، رویه‌های عملی است که به منظور جلوگیری از عفونت‌های مرتبط با مراقبت‌های بهداشتی در کارکنان بهداشتی و بیماران طراحی شده‌اند. توصیه‌های قبلی مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها (CDC) در مورد اقدامات کنترل عفونت به عنوان استاندارد مراقبت در ایالات متحده شناخته می‌شوند. در دهه اخیر بخصوص CDC عمدتاً بر استفاده از «اقدامات جهانی» یا اقدامات مربوط به خون و مایعات بدن تمرکز داشت تا خطر انتقال پاتوژن‌های منتقل‌شونده از خون را در میان کارکنان بهداشتی و بیماران کاهش دهد. دلیل استفاده از اقدامات جهانی ناشی از این واقعیت است که بسیاری از افرادی که به عفونت‌های منتقل‌شونده از خون مبتلا هستند، به دلیل عفونت‌های بدون علامت و تشخیص داده نشده قابل شناسایی نیستند. این توصیه‌ها بر لزوم برخورد با خون و سایر مایعات بدن آلوده به خون ادر تمامی بیماران به عنوان مایعات بالقوه عفونی تأکید می‌کنند.
در سالهای اخیرCDCاجزای اصلی احتیاط‌های جهانی (خون و مایعات بدن) را که به منظور کاهش خطر انتقال پاتوژن‌های عفونتزا طراحی شده بودند و «احتیاط‌های جداسازی مواداز بدن» را که به منظور کاهش خطر انتقال پاتوژن‌ها از مواد مرطوب بدن طراحی شده بودند، در یک مجموعه احتیاطی به نام «احتیاط‌های استاندارد» ترکیب کرد احتیاط‌های استاندارد شامل خون؛ تمام مایعات بدن، ترشحات و دفع‌ها به جز عرق، بدون توجه به اینکه آیا خون قابل مشاهده دارند یا نه؛ پوست غیر سالم؛ و غشاهای مخاطی می‌شود احتیاط‌های استاندارد به منظور کاهش خطر انتقال میکروارگانیسم‌ها از منابع عفونت شناخته شده و ناشناخته طراحی شده‌اند. به همین دلیل، احتیاط‌ها فرض می‌کنند که همه بیماران ممکن است با انواع میکروارگانیسم‌های پاتوژنیک عفونی باشند. عناصر احتیاط‌های استاندارد سپس بر اساس خطرات مواجهه عفونی یک روش تعیین می‌شوند.
به طور ساده، احتیاط‌های استاندارد، احتیاط‌هایی با روش هایی خاص هستند نه احتیاط‌های خاص بیمار. DHCP ممکن است تصمیم بگیرد که برای یک روش جراحی دو جفت دستکش بپوشد (دستکش دوگانه). تصمیم به استفاده از دستکش دوگانه بر اساس مدت زمان و مواجهه پیش‌بینی شده با خون است، نه وضعیت عفونی شناخته شده بیمار.
اقدامات استاندارد برای اکثر بیماری‌های عفونی کافی در نظر گرفته می‌شونداقدامات اضافی که به عنوان “اقدامات مبتنی بر انتقال” شناخته می‌شوند، برای قطع زنجیره انتقال برخی پاتوژن‌ها مانند سل، آنفولانزا و آبله مرغان که از طریق هوا، قطرات و تماس مستقیم یا غیرمستقیم با منابع آلوده منتقل می‌شوند، ضروری است [. این اقدامات شامل مجموعه‌ای از کاهافراتر از اقدامات استاندارد است، از جمله الزامات تهویه، حفاظت تنفسی ویژه برای پرسنل بهداشتی، به تعویق انداختن روش‌های دندانپزشکی غیر ضروری و سایر تدابیر.
روش‌های اصلی مورد استفاده برای پیشگیری از مواجهه‌های شغلی با عوامل عفونی در محیط‌های بهداشت دندان شامل کنترلهای مهندسی و کنترلهای عملیاتی و استفاده از تجهیزات حفاظت شخصی است. کنترلهای مهندسی با حذف، از بین بردن یا ایزوله کردن خطر عفونی، مواجهه را کاهش می‌دهند. این کنترل‌ها معمولاً مبتنی بر فناوری هستند و اغلب شامل طراحی‌های ایمن‌تر ابزارها و دستگاه‌ها می‌شوند. هر زمان که ممکن باشد، کنترلهای مهندسی باید به عنوان روش اصلی برای کاهش مواجهه با پاتوژن‌های منتقل شونده از خون از طریق ابزارهای تیز و سوزن‌ها استفاده شوند. مطالعات نشان می‌دهند که دستگاه‌هایی مانند سوزن‌های بی‌حسی خودپوشان ویونیتهای دندانپزشکی طراحی شده برای محافظت از مته‌ها در هندپیس‌ها ممکن است آسیب‌های پوستی را کاهش دهند.
کنترلهای عملیاتی مبتنی بر رفتار هستند و هدف آنها کاهش خطر قرارگیری در معرض آلودگی از طریق تغییر نحوه انجام یک وظیفه است. باید شیوه‌های کاری خاصی ارائه شود تا از پرسنلی که مسئولیت‌هایشان شامل دست‌زدن، استفاده، مونتاژ یا پردازش اقلام و دستگاه‌های آلوده به مراقبت از بیماران و سطوح محیطی است، محافظت شود.
طرح طبقه‌بندی اسپالدینگ—ابزارها، دستگاه‌ها و سطوح محیطی مراقبت از بیمار
تمیز کردن، ضدعفونی و استریل کردن اقلام و سطوح مراقبت از بیمار، اجزای اساسی یک برنامه کنترل عفونت هستند. کارکنان بهداشت دندان باید درک درستی از علم پشت این فرآیندها و کاربرد آنها داشته باشند.
در سال 1968، ارل اچ. اسپالدینگ رویکرد منطقی برای ضدعفونی و استریل کردن ابزارها و تجهیزات مراقبت از بیمار طراحی کرد. بر اساس خطر انتقال عفونت در حین استفاده، اسپالدینگ سه دسته از ابزارها و دستگاه‌ها و سطح استریل‌سازی/ضدعفونی لازم برای استفاده ایمن از هر دسته را توصیف کرد: بحرانی، نیمه‌بحرانی و غیر بحرانی. جدول 1 خلاصه‌ای از چگونگی اعمال این دسته‌ها در پردازش اقلام مراقبت از بیمار را ارائه می‌دهد.
دسته‌بندی‌های اقلام مراقبت از بیمار و سطوح محیطی
| دسته‌بندی | تعریف | نمونه‌های تجهیزات |
|
بحرانی |
اقلام مراقبت از بیمار نفوذ به بافت نرم؛ تماس با استخوان؛ ورود به یا تماس با جریان خون یا سایر بافت‌های معمولاً استریل دهان | ابزار جراحی، اسکیلرها، تیغه‌های جراحی، مته‌های دندانپزشکی جراحی |
|
نیمه‌بحرانی |
اقلام مراقبت از بیمار تماس با غشاهای مخاطی اما نفوذ به بافت نرم نداشته؛ تماس با استخوان؛ ورود به یا تماس با جریان خون یا سایر بافت‌های معمولاً استریل دهان | آینه دهانی دندانپزشکی، فشرده‌ساز آمالگام، سینی‌های قالب‌گیری دندانپزشکی قابل استفاده مجدد، هندپیس‌های دندانپزشکی |
| غیر بحرانی | اقلام مراقبت از بیمار تماس با پوست سالم | فشارسنج، گوشی پزشکی، پالس اکسیمتر |
|
سطوح محیطی |
تماس بالینی سطوح تجهیزات دندانپزشکی که به‌طور مستقیم با ابزار، دستگاه‌ها، مواد دندانپزشکی، دست‌ها یا دستکش‌های آلوده تماس دارند.خدمات نظافتی سطوح
|
دسته‌های نور، کلیدهای روی تجهیزات دندانپزشکی، دستگیره‌های کشو، تجهیزات رادیوگرافی دندانپزشکی، کانترها
کف‌ها، دیوارها، سینک‌ها |
مورد دوم اگرچه به‌عنوان یک مورد نیمه‌بحرانی در نظر گرفته می‌شود، اما استریل‌سازی حرارتی توصیه می‌شود. لطفاً به دستورالعمل‌های خاص تولیدکننده تجهیزات و دستگاه‌ها برای اطلاعات پردازش دقیق هندپیس‌های دندانپزشکی و سایر دستگاه‌های متصل به خطوط هوا و/یا آب مراجعه کنید. ب سطوح غیر بالینی (مانند مداد، دسته تلفن، دستگیره در) که به‌طور تصادفی با دست/دستکش آلوده تماس پیدا کرده‌اند نیز باید پس از درمان بیمار تمیز و ضدعفونی شوند.
تغییر یافته از راهنمای CDC برای کنترل عفونت در محیط‌های مراقبت بهداشتی دندان. آتلانتا (GA): مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری؛ 2003، در حال چاپ؛ با اجازه.)
در سال 1991، دسته غیر بحرانی اسپالدینگ گسترش یافت تا سطوح محیطی را شامل شود و خطر نسبی انتقال بیماری از طریق این سطوح را به‌طور واضح‌تری تعریف کند. سطوح محیطی غیر بحرانی کمترین خطر انتقال بیماری را دارند. سطوح محیطی می‌توانند به سطوح تماس بالینی و سطوح نظافتی تقسیم شوند (به جدول 1 مراجعه کنید). در ایالات متحده، تنها محصولاتی که توسط اداره غذا و داروی ایالات متحده (FDA) به عنوان دستگاه‌های پزشکی، استریل‌کننده‌ها و ضدعفونی‌کننده‌های شیمیایی/ضد عفونی‌کننده‌های سطح بالا تأیید شده‌اند، باید برای پردازش اقلام مراقبت از بیماران بحرانی و نیمه بحرانی استفاده شوند. تنها آن دسته از عوامل شیمیایی که توسط آژانس حفاظت محیط زیست ایالات متحده (EPA) به عنوان ضدعفونی‌کننده‌های بیمارستانی ثبت شده‌اند، باید در محیط‌های بهداشتی برای ضدعفونی اقلام مراقبت از بیماران غیر بحرانی و سطوح محیطی تماس بالینی استفاده شوند. تولیدکنندگان محصولات و مواد باید اطلاعاتی در مورد سازگاری مواد با ضدعفونی‌کننده‌های شیمیایی، اینکه آیا تجهیزات می‌توانند به‌طور ایمن برای تمیز کردن غوطه‌ور شوند یا نه، و اینکه چگونه تجهیزات باید ضدعفونی یا با موانع و پوشش‌های سطوح محیطی محافظت شوند، ارائه دهند [
توسعه برنامه کنترل عفونت
یک برنامه کنترل عفونت دارای چندین عنصر اصلی است:
– برنامه خدمات بهداشتی کنترل عفونت برای پرسنل بهداشتی
– استراتژی‌های پیشگیری از مواجهه شامل انتخاب و استفاده از کنترلهای مهندسی و شیوه‌های کار ایمن
– بهداشت دست
– حفاظت شخصی بااستفاده از روپوش و عینک محافظ ودستکش
– مدیریت کنترل عفونت ابزارها و دستگاه‌های مراقبت از بیمار
– کنترل عفونت محیطی
– ارزیابی برنامه/کیفیت برنامه
این عناصر الگوی کلی برای توسعه یک برنامه کنترل عفونت فردی را فراهم می‌کنند. هر یک از این عناصر دارای اجزای سیاست و رویه بنیادی است که در اکثر محیط‌های بهداشتی مشترک است. مسائل خاص رویه و دستگاه در هر عنصر در زمینه خدمات بهداشتی متفاوت است و تا حدی به محیط (مانند مراقبت سرپایی در مقابل بیمارستان) بستگی دارد. محیط‌های بهداشتی دندانپزشکی عمدتاً در محیط‌های مراقبت سرپایی قرار دارند.
راهنماها و توصیه‌های CDC مبنای استاندارد مراقبت در کنترل عفونت در ایالات متحده را تشکیل می‌دهند. این راهنماها به صورت سیستماتیک توسعه یافته و منعکس‌کننده شواهد علمی و تحلیل‌های کارشناسی جاری هستند شده است. توصیه‌های خاص دندانپزشکی راهنمایی مستقیم برای مراکز بهداشت دندانپزشکی فراهم می‌کند. سایر راهنماهای CDC برای مراکز بهداشتی نیز برای دندانپزشکی عواقبی دارند (راهنماهای CDC به صورت الکترونیکی در وب‌سایت CDC به آدرس http://www.cdc.gov/ncidod/hip/ در دسترس هستند. راهنمای بازنگری شده برای کنترل عفونت در مراکز بهداشت دندانپزشکی در این سایت زمانی که به‌طور رسمی در گزارش هفتگی بیماری‌ها و مرگ و میر منتشر شود، در دسترس خواهد بود. راهنماها و توصیه‌های CDC (و به‌ویژه توصیه‌های خاص برای دندانپزشکی) پایه‌گذار هر برنامه کنترل عفونت هستند. بخش بهداشت دهان CDC (http://www.cdc.gov/OralHealth/infection_control/index.htm) اطلاعات خاص دندانپزشکی را ارائه می‌دهد.
CDC یک نهاد تنظیم‌کننده نیست و دستورالعمل‌ها و توصیه‌ها به‌طور خاص تنظیم نشده‌اند مگر اینکه یک ایالت خاص، به‌طور کامل یا جزئی، دستورالعمل‌های CDC را به‌عنوان مقررات تصویب کند. با این حال، نهادهای دیگر در سطوح فدرال، ایالتی و محلی، جنبه‌های مختلف کنترل عفونت در محیط‌های بهداشتی را تنظیم می‌کنند.
اداره ایمنی و بهداشت شغلی (OSHA) وزارت کار ایالات متحده، استانداردهایی برای محیط‌های کاری توسعه می‌دهد و کارفرمایان را تنظیم می‌کند تا شرایط کاری ایمن و سالم را در محل‌های کار در ایالات متحده تضمین کند.. برخی از دستگاه‌های دندانپزشکی که توسط FDA تنظیم می‌شوند شامل دستکش‌های پزشکی، ماسک‌های صورت، استریل‌کننده‌ها، مواد بسته‌بندی استریل، نشانگرهای فرآیند استریل، نشانگرهای بیولوژیک، دستگاه‌های تیز با ویژگی‌های ایمنی مهندسی شده، استریل‌کننده‌های شیمیایی و سایر دستگاه‌های پزشکی و مکمل‌های دستگاه‌ها هستند.
EPAیک نهاد تنظیمی دیگر است. مأموریت EPA حفاظت از سلامت انسان و ایمن‌سازی محیط طبیعی—هوا، آب و زمین است. EPA مقرراتی را توسعه و اجرا می‌کند که قوانین زیست‌محیطی تصویب شده توسط کنگره را پیاده‌سازی می‌کند. EPA مسئول تحقیق و تعیین استانداردهای ملی برای انواع برنامه‌های زیست‌محیطی است [EPA ضدعفونی‌کننده‌های مورد استفاده برای کنترل عفونت در محیط‌های بهداشتی (مانند ضدعفونی‌کننده‌های بیمارستانی) را تنظیم و ثبت می‌کند. فهرستی از ضدعفونی‌کننده‌های ثبت شده توسط EPA در وب‌سایت EPA به آدرس http://www.epa.gov/oppad001/chemregindex.htm در دسترس است.
CDC محصولات یا دستگاه‌های خاص با نام تجاری را برای کنترل عفونت در محیط‌های بهداشت دندان تنظیم، آزمایش، ارزیابی یا توصیه نمی‌کند؛ با این حال، توصیه‌ها و راهنمایی‌هایی در مورد کاربرد محصولات و دستگاه‌های تحت نظارت EPA و FDA ارائه می‌دهد.
قوانین ایالتی و محلی بر اجزای مختلف یک برنامه کنترل عفونت تأثیر می‌گذارد. هر ایالت ممکن است در زمینه نهاد و دامنه اختیارات نظارتی در حوزه کنترل عفونت متفاوت باشد. نمونه‌هایی از نهادهای ایالتی و محلی عبارتند از:
– وزارت بهداشت عمومی و ادارات بهداشت
– وزارت حفاظت از محیط زیست
– وزارت منابع آب‌های فاضلاب
– هیئت‌های ثبت‌نام و صدور مجوز
– سایر نهادهای خاص ایالتی و محلی
سازمان‌های حرفه‌ای اطلاعات خاص موضوع و حرفه را از طریق خبرنامه‌ها، نشریات علمی، اطلاعات مبتنی بر وب، برنامه‌های آموزشی و مقالات موضعی منتشر می‌کنند. نشریات حرفه‌ای می‌توانند منبعی برای اطلاعات علمی منتشر شده در زمینه کنترل عفونت باشند. سازمان‌های حرفه‌ای همچنین ممکن است در توسعه راهنماها و مقررات ورودی ارائه دهند.
ارزیابی برنامه کنترل عفونت :
هدف اصلی یک برنامه کنترل عفونت، فراهم کردن یک محیط کاری ایمن است که خطر عفونت‌های مرتبط با مراقبت‌های بهداشتی را در میان بیماران و مواجهات شغلی در میان کارکنان بهداشت و درمان کاهش دهد.
ارزیابی یک فرآیند مداوم و پویا از جمع‌آوری و تحلیل اطلاعات و اصلاح سیاست‌ها، رویه‌ها و شیوه‌ها است. نمونه‌هایی از اطلاعات کنترل عفونت که برای ارزیابی برنامه استفاده می‌شود شامل:
– ایمن‌سازی مناسب کارکنان بهداشت و درمان
– رعایت سیاست‌های بهداشت دست توسط کارکنان بهداشت و درمان
– استفاده مناسب از حفاظت‌های شخصی
– مشاهده شیوه‌های کاری کارکنان بهداشت و درمان و رعایت سیاست‌ها و رویه‌های مکتوب
– مستندسازی رویه‌ها و فناوری‌های تحت نظارت (مانند پایش زیستی استریلیزاسیون؛ پایش کیفیت آب واحد دندانپزشکی)
– نظارت بر آسیب‌ها و بیماری‌های شغلی در کارکنان بهداشت دندان
– عفونت‌های مرتبط با مراقبت‌های بهداشتی در بیماران
خلاصه
منابع اطلاعاتی از مجموعه‌ای از سازمان‌های دولتی و حرفه‌ای برای تسهیل توسعه برنامه‌های کنترل عفونت خاص سایت در دسترس هستند. استفاده از یک رویکرد استراتژیک برای سازماندهی و به‌کارگیری اطلاعات می‌تواند منجر به ایجاد یک برنامه کنترل عفونت جامع و مؤثر شود.